Qualitätsziele EQS1 – EQS3

1. 1. Teilnahme an den EUREGIO Qualitätsverbundveranstaltungen

Auf regionaler Ebene laden die Moderatoren der kommunalen Netzwerke (z.B. Gesundheitsämter) zu diesen Veranstaltungen („Runder Tisch“) ein. Zudem finden auch überregionale Treffen und Veranstaltungen des Projektes EurSafety Health-net statt. An den Veranstaltungen nehmen meist die Hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzte oder Hygienefachkräfte der jeweiligen Krankenhäuser teil. Es können Themen wie z.B. MRSA, Netzwerkarbeit, Hygiene und Infektionsschutz allgemein, Antibiotikatherapie, oder ähnliches besprochen werden.

1. 1. Erfassung epidemiologischer Daten

Die epidemiologischen Grunddaten der teilnehmenden Krankenhäuser sollen von der Projektleitung zwecks Vergleichs in der Region erfasst und anonymisiert ausgewertet werden.

1. 1. Innerbetriebliche Schulungen/Fortbildungsveranstaltungen

Kontinuierliche Durchführung und Dokumentation hausinterner Schulungen für ärztliche und pflegerische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Vermittlung von Hygienestandards (MRSA-Prävention, Händehygiene, etc.)

1. 1. Prävalenz- und Eingangsscreening

Durchführung und Auswertung eines einwöchigen MRSA-Eingangsscreenings zur Ermittlung der MRSA-Prävalenz des teilnehmenden Krankenhauses. Darüber hinaus erfolgt parallel eine Abfrage der standardisierten Risikofaktoren gemäß der aktuellen KRINKO Empfehlung von allen stationären Patienten. Anhand dieser Daten wird der erforderliche Screeningumfang des Hauses ermittelt (siehe QZ 10).

1. 1. Festlegung der Anzahl und Art der hausspezifischen Risikogruppen und Screening

Implementierung eines standardisierten MRSA-Screenings. Beschluss der Hygienekommission, das Screening im Haus auf Grundlage der aktuellen KRINKO Empfehlung und ggf. den Ergebnissen des Prävalenzscreenings durchzuführen.

1. 1. Typisierung von ausgewählten MRSA

Erklärung des Hauses eine MRSA-Typisierung von Ausbruchsstämmen oder Erstisolaten durchzuführen, um einen Überblick über die molekulare Diversität innerhalb eines Hauses und der gesamten Region zu erhalten. Europaweit kommen mehrere tausend verschiedene MRSA-Stämme vor. Daher ist es für das korrekte epidemiologische Verständnis von ausgesprochener Wichtigkeit, MRSA von MRSA zu unterscheiden. Die  (spa-)Typisierung stellt dabei das molekular-epidemiologische Rückgrat dar.

1. 1. Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zu MRSA (Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)

Das teilnehmende Krankenhaus setzt die KRINKO-Empfehlungen zur Prävention und zum Umgang mit MRSA um. Dieses Qualitätsziel wird durch die Gesundheitsämter im Rahmen der strukturierten Begehungen überprüft.

1. 1. Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz/ gesetzliche Vorgaben

Die teilnehmenden Krankenhäuser setzen die gesetzlichen Forderungen um, die sich aus §§7 und 23 des Infektionsschutzgesetzes ergeben. Die MRSA-Surveillancedaten der einzelnen Kliniken werden jährlich in standardisierter Form an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt (MRSA ÖGD-Report).

1. 1. Übergabe von Informationen bei Entlassung

Die Empfehlungen der KRINKO zum Umgang mit MRSA sehen vor, dass der nachbehandelnde Arzt ausreichend darüber informiert wird, welche weiteren Schritte zu veranlassen und welche hygienischen Maßnahmen notwendig sind. Diese Informationsweitergabe  muss an den Schnittstellen zwischen den Gesundheitsversorgern  (Krankenhaus, Krankentransportdienst, Arztpraxis, Alten-/Pflegeheim, etc.) erfolgen.

1. 1. Screening von Risikopatienten

Die Bekämpfung von MRSA gelingt nur, wenn vorbeugend bereits die kolonisierten Personen im Krankenhaus identifiziert und in der Folge – meist ambulant – dekolonisiert werden. Dies geschieht im Rahmen eines risikobasierten Eingangsscreenings. Die Umsetzung und der Erfolg der zuvor festgelegten MRSA-Screeningstrategie (QZ 5) wird anhand der Anzahl von Nasen-Rachen Abstrichen überprüft.

1. 11. Fortbildung

Die Einrichtung ist auf dem aktuellen Stand des Wissens bezüglich des Umgangs mit MRE und Antibiotikaresistenz. Es werden mindestens 6  interne Schulungen zum Thema MRE Prävention (z.B. MRSA, VRE, MRGN), darunter mindestens 3 Fortbildungen zum Thema MRGN durchgeführt. Veranstaltungsteilnehmer müssen sowohl pflegerischen als auch ärztlichen Berufsgruppen bzw. Berufsgruppen der Versorgungsbereiche angehören.

1. 1. Strukturen zum rationalen Gebrauch von Antibiotika

In jedem Krankenhaus müssen Strukturen vorhanden sein, die den rationalen Einsatz von Antibiotika unterstützen und dokumentieren. Daher soll in jedem Haus eine entsprechende Kommission eingerichtet sein, die themenbezogen diskutiert. Um das Ziel zu erfüllen, wird dem Projekt ein hausinterner Standard zur kalkulierten Antibiotikatherapie vorgelegt werden, der unter Einbindung der Kommission festgelegt wurde.

1. 1. Antibiotikamonitoring

Entsprechend der Bekanntmachung des Robert Koch-Instituts zur „Festlegung der Daten zu Art und Umfang des Antibiotika-Verbrauchs in Krankenhäusern nach § 23 Abs. 4 Satz 2 IfSG“ soll der Antibiotikaeinsatz fortlaufend dokumentiert, regelmäßig hausintern bewertet und in standardisierter Form an die Koordinatoren gesendet werden.

1. 1. Sicherheit der Detektion von MRGN

Die Empfehlungen der KRINKO „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ geben eine Definition, welche Erreger und Antibiogramm- Konstellationen als MRGN zu werten sind. In allen Einrichtungen sollten MRGN gemäß dieser Definition korrekt und sicher erkannt werden und gleich definiert sein. Es sollen standardisierte Definitionen geschaffen und diese geschult werden, so dass ein sicheres Anzeigen von MRGN in Befunden bzw. sichere Informationsweitergabe an den Behandler und das Hygiene-Team geregelt ist.

1. 1. Hygienemanagement bei MRGN

In den KRINKO-Empfehlungen zur Prävention von MRGN  sind Hinweise zu den notwendigen Hygienemaßnahmen bei der Detektion der unterschiedlichen MRGN aufgeführt. Diese Empfehlungen sollen in den Hygieneplänen der Krankenhäuser des Netzwerks implementiert werden.

1. 1. Datenaustausch zu MRGN

Das regionale Vorkommen von MRGN wird gemäß Definition Bundesgesundheitsbl 2013/56:580–583 dargestellt. Dazu wird jährlich ein ÖGD-Report MRGN an das koordinierende Gesundheitsamt und zuständigen Projektkoordinator gesendet. Die Struktur des ÖGD Reports ist fallbasiert; einschließlich 3-MRGN und 4-MRGN für die im Bundesgesundheitsbl genannten Erreger. Es sollen obligatorisch auch Angaben gemacht werden, ob und falls ja, in welchen Bereichen das Haus ein Screening auf MRGN Besiedlung durchgeführt.

1. 1. Überprüfung des festgelegten Hygienemanagements zu MRGN

Im Rahmen einer Begehung durch das Gesundheitsamt wird analog zum Vorgehen bei MRSA, die Implementation der Festlegungen des Hygieneplans in praxi überprüft. Mindestens zwei Begehungen müssen zur Erlangung des Siegels vorliegen.

1. 1. Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz  (ÖGD-Report MRSA)

Die teilnehmenden Krankenhäuser setzen die gesetzlichen Forderungen um, die sich aus §§7 und 23 des Infektionsschutzgesetzes ergeben. Die MRSA-Surveillancedaten der einzelnen Kliniken werden jährlich in standardisierter Form an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt.

1. 1. Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zu MRSA (Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)

Die Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen zur Prävention von MRSA werden im Rahmen der Begehung durch das zuständige Gesundheitsamt vor Ort überprüft.

1. 1. Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen und Schulungen

Das Ziel ist die Weiterführung von regionalen Netzwerken und der fortlaufende Erfahrungsaustausch der hygieneverantwortlichen Personen mit den Koordinatoren. Hierzu werden in der Region lokale Netzwerktreffen durch die Gesundheitsämter und überregionale Treffen und Veranstaltungen des Projektes durch die Koordinatoren angeboten.

1. 21. Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen

Auf regionaler Ebene laden die Moderatoren der kommunalen Netzwerke (z.B. Gesundheitsämter) zu diesen Veranstaltungen („Runder Tisch“) ein. Zudem finden auch überregionale Treffen und Veranstaltungen des Projektes EurSafety Health-net statt. An den Veranstaltungen nehmen meist die Hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzte oder Hygienefachkräfte der jeweiligen Krankenhäuser teil. Es können Themen wie z.B. MRSA, Netzwerkarbeit, Hygiene und Infektionsschutz allgemein, Antibiotikatherapie, oder ähnliches besprochen werden.

1. 1. Innerbetriebliche Schulungen/Fortbildungsveranstaltungen

Kontinuierliche Durchführung und Dokumentation hausinterner Schulungen für ärztliche und pflegerische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Vermittlung von Hygienestandards (MRE-Prävention, Händehygiene, etc.)

1. 1. MRSA Screening von Risikopatienten

Für das erste Qualitätssiegel (EQS-1) wurde ein standardisiertes MRSA-Screening in den teilnehmenden Krankenhäusern implementiert. Der Hygieneplan zum MRSA-Screening (welche Risikopatienten in welchen Bereichen) muss weiterhin den aktuellen KRINKO Empfehlungen entsprechen. Erneut wird anhand der Übermittlung der Anzahl der monatlichen Nasen-Rachen-Abstriche überprüft, inwieweit die Screeningstrategie umgesetzt wird.

1. 1. Typisierung von ausgewählten MRSA

Das Haus gibt an, in welchen Fällen (z.B. alle Blutkulturisolate)  MRSA-Stämme typisiert werden, um einen Überblick über die molekulare Diversität innerhalb eines Hauses und der gesamten Region zu erhalten.

1. 1. Umsetzung der der KRINKO-Empfehlung zu MRSA (Hygienemaßnahmen, Isolierung, Sanierung)

Das teilnehmende Krankenhaus setzt die KRINKO-Empfehlungen zur Prävention und zum Umgang mit MRSA um. Dieses Qualitätsziel wird durch die Gesundheitsämter im Rahmen einer strukturierten infektionshygienischen Begehung überprüft.

1. 1. Festlegung und Überprüfung eines MRGN  Hygienemanagements

Basierend auf den aktuellen KRINKO-Empfehlungen wird das MRGN-Management in den teilnehmenden Krankenhäusern überprüft (durch die zuständigen Gesundheitsämter im Rahmen einer strukturierten, infektionshygienischen Begehung).

1. 1. Umsetzung §23 Infektionsschutzgesetz  (ÖGD-Report MRSA)

Die teilnehmenden Krankenhäuser setzen die gesetzlichen Forderungen um, die sich aus §§7 und 23 des Infektionsschutzgesetzes ergeben. Die MRSA-Surveillancedaten der einzelnen Kliniken werden jährlich in standardisierter Form an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt.

1. 1. Datenaustausch zu MRGN (ÖGD-Report MRGN)

Jährliche Übermittlung eines MRGN ÖGD-Reports an das Gesundheitsamt. Dieser fallbasierte Report dient der Surveillance nosokomialer Infektionen sowie der Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen. Er umfasst die Erreger und Resistenzen (einschl. 3- und 4-MRGN) gemäß IfSG. Das Haus gibt zudem an in welchen Bereichen ein Screening auf MRGN-Besiedlung durchgeführt wird.

Zusätzliche Qualitätsziele zur Erlangung von EQS-3

1. 1. Strukturierte hausinterne Begehungen/Pflegebegleitungen

Durchführung hausinterner Begehungen zur Beobachtung und Bewertung hygienisch relevanter Prozesse im Rahmen der pflegerischen/ärztlichen Tätigkeit. Die Planung, Durchführung und Auswertung erfolgt durch  Audit-Teams, die sowohl allgemeine Prozesse (z.B. Händehygiene) als auch stationsspezifische Aspekte beobachten. Auditierungen finden in regelmäßigen Zeitabständen, anhand einer zuvor vorgeno mmenen Risikoeinstufung der unterschiedlichen Bereiche/Stationen des Krankenhauses, statt.

1. 1. Surveillancestrukturen

Ziel ist es, einen Überblick über die Surveillancestrukturen der Krankenhäuser in einer Region zu erhalten. Dazu übermitteln die Kliniken die angewandten Methoden zur Surveillance nosokomialer Infektionen.

1. 1. Personelle Ressourcen

Ziel ist die Bereitstellung von Hygienefachpersonal gemäß der KRINKO Empfehlung „Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“. Die teilnehmenden Krankenhäuser ermitteln den Bedarf an Fachpersonal, den status quo sowie ein Konzept zum Erreichen des „Solls“. Zur Erfüllung des Qualitätsziels ist das Erreichen des „Solls“ entscheidend.