Qualitätssiegel Pflegeeinrichtungen

Infektionsprävention für Alten- und Pflegeheime

Infektionskrankheiten stellen ein erhebliches Risiko für alte oder pflegebedürftige Menschen dar. Das Auftreten einer Infektion wird durch verschiedene Grunderkrankungen, Immunsuppression oder künstlicher Eintrittspforten für Krankheitserreger (z.B. Katheter, Sonden, etc.) begünstigt. Zusätzlich kann der Einsatz von Antibiotika zu einer Selektion multiresistenter Erreger führen.

Um der Entstehung von (behandlungs-assoziierten) Infektionen entgegenzuwirken ist die Einhaltung von Richtlinien und Empfehlungen zur Hygiene von enormer Bedeutung. Wichtig für den erfolgreichen Schutz vor Infektionen ist außerdem auch das Bewusstsein der Mitarbeiter einer Einrichtung für diese Problematik, sowie die Kenntnis von Risikofaktoren und die Häufigkeit von Infektionskrankheiten in der eigenen Einrichtung.

Um auch Alten- und Pflegeeinrichtungen in den EurSafety Health-net Qualitätsverbund einzubinden wurden im Rahmen des Projektes ein Qualitäts- und Transparenzsiegel für Alten- und Pflegeeinrichtungen entwickelt, die jetzt in der Stiftung weitergeführt werden.

Die Qualitätsziele umfassen dabei z. B. Maßnahmen zur Prävention häufig auftretender Infektionen, die Schulung hygienerelevanter Themen und die Erfassung von Daten zu Infektionen und Antibiotikatherapie. Die Umsetzung der Qualitätsziele in einer Einrichtung wird gemeinsam durch das zuständige Gesundheitsamt sowie die Projektkoordination begleitet und evaluiert, und führt bei erfolgreicher Teilnahme zur Kennzeichnung der Einrichtung mit dem “EurSafety Health-net Qualitäts- und Transparenzsiegel: Infektionsprävention in Alten und Pflegeeinrichtungen”.

Die Verleihung des Siegels macht den Mehraufwand für den Schutz vor Infektionen sichtbar und zeigt den Bewohnern und der Öffentlichkeit, dass in der Pflegeeinrichtung gezielte Infektionsprävention stattfindet.
Stand 2017 existieren zwei Qualitätssiegel, die inhaltlich aufeinander aufbauen. Die Siegel werden in regelmäßigen Abständen inhaltlich überprüft und es werden weitere Siegel entwickelt um den Schutz der Bewohner in den Heimen weiter zu verbessern.

Inhaltlich wurden folgende 10 Qualitätsziele (QZ) definiert und mit bestimmten Qualitätspunkten (QP) bewertet:

QZ Beschreibung Maximale QP
1 Einrichtung einer Hygienekommission 10
2 Prävalenzmessung Pflege-/Therapie-assozierter Infektionen 10
3 Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen 15
4 Richtlinie MRSA 5
5 Richtlinie Hygiene / Basishygiene (PSA) insbesonders Händehygiene 5
6 Richtlinie Harnwegsinfektionen inkl. dokumentierte
Indikationsprüfung Harnableitung
15
7 Richtlinie Influenza 5
8 Richtlinie Gastroenteritis 5
9 Bereitstellen einer qualifizierten hygienebeauftragten Kraft 10
10 Qualifizierte Schulungen 20
  Gesamtpunktzahl (maximale QP) 100

Zur Erlangung des Qualitätssiegels müssen mindestens 60 % der Gesamtpunkte (d. h. 60 QP) erreicht werden. Dabei müssen in jedem QZ Punkte erworben werden bzw. die Mindestanforderung erfüllt sein. Nach Ablauf des Zeitraumes der Gültigkeit des Siegels dieser ersten Stufe (2 Jahre) sollen von den angeführten 100 QP mindestens 80% (d. h. 80 QP) erfüllt sein, um sich für die Teilnahme an der nächsten Stufe zu qualifizieren oder das vorhandene Siegel zu verstetigen.

Qualitätsziele EQS 1: Infektionsprävention
  1. Einrichtung einer Hygienekommission
  2. Hintergrund: Beratung der Geschäftsführung in Hygienefragen, Diskussion aktueller Hygienethemen

    Die teilnehmende Einrichtung installiert eine Hygienekommission, die sich eine Geschäftsordnung gibt (Mindestanforderung: Inhalte der Muste Geschäftsordnung enthalten). Grundelemente sind die Beteiligung der Geschäftsführung, das Führen von Protokollen, Teilnehmerlisten und eine Frequenz von mindestens zwei Sitzungen pro Jahr.

  3. Prävalenzmessung Pflege-/Therapie-assozierter Infektionen
  4. Hintergrund: Datenerhebung zur Beurteilung der aktuellen Situation bezüglich Infektionen und Antibiotikagebrauch, Vermeidung von Antibiotikaresistenzentwicklung

    Die teilnehmende Einrichtung führt im Sinne einer Punktprävalenz (ein Tag) mindestens einmal jährlich die Erfassung von bestimmten Einrichtungs- und Bewohnerdaten sowie von Daten zur Anwendung systemischer Antibiotika durch. Dabei müssen bei Bewohnern, die zum Zeitpunkt der Prävalenzmessung antibiotisch therapiert werden, Angaben zu Diagnose, Erregernachweis und Resistenz sowie zur Therapie erfasst werden. Für die Befragung und die Dokumentation werden von der Netzwerkleitung einheitliche Unterlagen bereitgestellt. Die Angaben liefernde Einrichtung erhält im Gegenzug eine anschauliche Rückmeldung der durch die Netzwerkleitung aufbereiteten Daten.

  5. Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen
  6. Hintergrund: Weiterbildungen in Hygiene und Infektionsprävention, Netzwerkbildung

    In regelmäßigen Abständen lädt das regionale bzw. das überregionale Koordinationszentrum alle Alten- und Pflegeheime im Einzugsbereich des Teilprojektes bzw. des Gesamtprojektes zu sogenannten Qualitätsverbundveranstaltungen ein. Um die Mindestanzahl von 5 Punkten zu erhalten, muss mindestens ein Vertreter (Leitung und/oder Hygienebeauftragte/r) pro Einrichtung an einer solchen Veranstaltung teilnehmen. Alle an der Thematik interessierten Mitarbeiter der teilnehmenden Einrichtung können an den Veranstaltungen teilnehmen. Insgesamt sollten Vertreter der Einrichtung an drei oder mehr Qualitätsverbundveranstaltungen während der Siegel-Laufzeit teilnehmen.

  7. Richtlinie MRSA
  8. Hintergrund: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Umgang mit MRSA-Trägern

    Für den Nachweis einer aktualisierten MRSA-Richtlinie sind maximal 5 QP erreichbar (2 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 3 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Die Richtlinie muss die Verwendung eines einheitlichen Überleitungsbogens „MRSA“ beinhalten, der mindestens dem beigefügten Muster entspricht. Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegel-vergebenden Stelle vorgelegt werden.

  9. Richtlinie Hygiene / Basishygiene (PSA) insbessonders Händehygiene
  10. Hintergrund: Nachweis aktueller Hygienerichtlinien

    Durchführung: max. 5 QP. Für den Nachweis einer aktualisierten Hygiene-Richtlinie mit Schwerpunkt Händehygiene sind maximal 5 QP erreichbar (2 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 3 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegel-vergebenden Stelle vorgelegt werden.

  11. Richtlinie Harnwegsinfektionen incl. dokumentierte Indikationsprüfung Harnableitung
  12. Hintergrund: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Vorgehen bei Harnwegsinfektionen; regelmäßige Indikationsprüfung für Harnwegskatheter (Reduktion von Infektionspotential, Verbesserung von Lebensqualität)

    Für den Nachweis einer aktualisierten Richtlinie „Harnwegsinfektionen“ sind maximal 5 QP erreichbar (2 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 3 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegel-vergebenden Stelle vorgelegt werden. Zudem muss die Durchführung einer Indikationsprüfung für Harnableitungen bei betroffenen Bewohnern durchgeführt werden. Hierfür steht ein einheitlicher Bogen zur Verfügung, die Maßnahme soll mindestens zweimal jährlich während der Siegellaufzeit durchgeführt werden. Das zuständige Gesundheitsamt erhält Einsicht in die Abfragebögen und. die Dokumentation von Konsequenzen, die aus der Überprüfung gezogen wurden.

  13. Richtlinie Influenza
  14. Hintergrund: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Vorgehen bei Influenza

    Für den Nachweis einer aktualisierten Richtlinie „Influenza“ sind maximal 5 QP erreichbar (2 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 3 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegel-vergebenden Stelle vorgelegt werden.

  15. Richtlinie Gastroenteritis
  16. Hintergrund: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Vorgehen bei Gastroenteritiden.

    Für den Nachweis einer aktualisierten Richtlinie „Gastroenteritis“ sind maximal 5 QP erreichbar (2 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 3 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegel-vergebenden Stelle vorgelegt werden.

  17. Bereitstellen einer qualifizierten hygienebeauftragten Kraft
  18. Hintergrund: Schaffung personeller Zuständigkeit für Hygienefragen; Kommunikationspartner in der Netzwerkarbeit

    Die teilnehmende Einrichtung benennt eine(n) Hygiene-Beauftragte(n) (Mindestanforderung: Pflegefachkraft), die/der eine entsprechende Qualifikation vorweisen kann. Möglichst auch Benennung einer entsprechend gleichwertig qualifizierten Stellvertretung. In besonderen fällen können auch z.B. Heimerziehungspfleger oder Hauswirtschafterinnen mit qualifizierter Hygieneausbildung, nach Rücksprache mit dem örtlichen Gesundheitsamt diese Funktion ausfüllen. Qualitätsanforderung an die „Hygienebeauftragte für die Pflege“: gemäß aktualisierter Fassung der Weiterbildungsordnung für Hygienefachkräfte, die 2012 in Kraft treten soll.

  19. Qualifizierte Schulungen
  20. Hintergrund: Nachhaltige Vermittlung von Standards, z.B. im Umgang mit MRSA-Trägern; Verbesserung der Durchführung von Maßnahmen der Basishygiene

    Für den Erhalt des Siegels müssen zunächst Schulungen der Themen „MRSA-Management“ und „Händehygiene“ nachgewiesen werden. Für die Schulungen werden zentral einheitliche Unterlagen zur Verfügung gestellt, zunächst für die beiden obigen Themen. Um die Punkte zu erhalten, müssen zumindest alle festangestellten Mitarbeiter (und solche mit häufigem Bewohnerkontakt) der betreffenden Einrichtung an der Schulung teilgenommen haben (Nachweis durch Teilnehmerlisten). Diesen Kriterien entsprechende Schulungen, die zum Zeitpunkt der Teilnahmebekundung an dem vorliegenden Qualitätssiegel nicht länger als 1 Jahr zurückliegen, werden für die Vergabe von QP berücksichtigt.

QZ Beschreibung Maximale QP
11 Hygienekommission 10
12 Händehygiene 10
13 Mikroorganismen mit besonderen Resistenzen 10
14 Mitarbeiterschulungen für Mitarbeiter mit Bewohnerkontakt 10
15 Einarbeitungskonzept 10
16 Hauinternes Hygieneaudit: „Händehygiene“ 10
17 Verfahrensanweisung Ausbruchsmanagement 10
18 Wundversorgung und Verbandwechsel 10
19 Verfahrensanweisung Reinigung und Desinfektion 10
20 Prävention von Harnweginfektionen 10
Gesamtpunktzahl (maximale QP) 100

Zur Erlangung des Qualitätssiegels müssen mindestens 60 % der Gesamtpunkte (d. h. 60 QP) erreicht werden. Dabei müssen in jedem QZ Punkte erworben werden bzw. die Mindestanforderung erfüllt sein. Nach Ablauf des Zeitraumes der Gültigkeit des Siegels dieser zweiten Stufe (2 Jahre) sollen von den angeführten 100 QP mindestens 80% (d. h. 80 QP) erfüllt sein, um sich für die Teilnahme an der nächsten Stufe zu qualifizieren oder das vorhandene Siegel zu verstetigen.

Qualitätsziele EQS 2: Hygiene
  1. Hygienekommission
  2. Ziel: Die Einrichtung hat eine regelmäßig tagende Hygienekommission oder ein vergleichbares Gremium und funktionierende Kommunikationsstrukturen.

    Durchführung: Die teilnehmende Einrichtung hat eine Hygienekommission oder ein vergleichbares Gremium mit Beteiligung der Geschäftsführung und einer Geschäftsordnung installiert. Das Gremium tagt mind. zweimal im Jahr und fertigt von jeder Sitzung Protokolle an. Die jeweilige Einrichtung hat Kommunikationsstrukturen eingerichtet, die den Informationsfluss zwischen der Hygienekommission und den Mitarbeitern/-innen ermöglicht.

  3. Händehygiene
  4. Ziel: Die Einrichtung erhebt Daten zur Compliance der Händehygiene ihrer Mitarbeiter/-innen.

    Durchführung: Die teilnehmende Einrichtung ermittelt den monatlichen oder quartalsweisen Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln. Bewertet werden die letzten 12 Monate. Weiterhin wird die Teilnahme an der Aktion saubere Hände erwartet.

  5. Mikroorganismen mit besonderen Resistenzen
  6. Ziel: Nachweis und Umsetzung der an die teilnehmende Einrichtung angepassten NLGA-Richtlinie zum Umgang mit MRE.

    Durchführung: Die teilnehmende Einrichtung hat die o.g. NLGA-Richtlinie an die hausinternen Gegebenheiten angepasst. Die Inhalte müssen in Form einer Schulung und ggf. einer Unterweisung vor Ort (insbesondere bei Nachweis eines MRE bei einem Bewohner) durch die Hygienebeauftragte bzw. deren Stellvertretung vermittelt werden.

  7. Mitarbeiterschulung für Mitarbeiter mit Bewohnerkontakt
  8. Ziel: Die Mitarbeiter/-innen der teilnehmenden Institution, die Bewohnerkontakt haben, sind auf dem aktuellsten Wissensstand bezüglich Hygiene und Infektionsschutz.

    Durchführung: Die Mitarbeiter/-innen mit Bewohnerkontakt nehmen innerhalb eines Jahres an mindestens einer Fortbildungsveranstaltung zu folgenden, möglichen Themen teil:

    1. Gastroenteritis
    2. Influenza
    3. Wundversorgung
    4. Harnwegsinfektionen
    5. Scabies
    6. Ausbruchsmanagement
  9. Einarbeitungskonzept
  10. Durchführung: Die teilnehmende Einrichtung hat für neue pflegerische und weitere Mitarbeiter ein umfassendes hygienebezogenes Einarbeitungskonzept erstellt und schriftlich dokumentiert. Die Anwendung bzw. Umsetzung dieses Konzeptes wird ebenfalls dokumentiert. Darüber hinaus muss die Biostoffverordnung bzw. der TRBA 250 umgesetzt werden.

  11. Hausinternes Hygiene-Audit Standardhygiene mit Schwerpunkt „Händehygiene“
  12. Ziel: Die teilnehmende Institution führt eine hausinterne Auditierung zum Thema Standard- /Händehygiene und ggf. Planung und Umsetzung von Maßnahmen zur Optimierung durch.

    Durchführung:  Anhand der beigefügten Checkliste führen die Hygienebeauftragten MitarbeiterInnen eine hausinterne Begehung zum Thema Standard-/Händehygiene durch Sollten bestimmte Punkte mit NEIN beantwortet werden, müssen entsprechende Maßnahmen zur Änderung geplant und umgesetzt werden. Diese Maßnahmen sind (unter Angabe einer Frist zur Erfüllung) entsprechend zu dokumentieren. In jedem Fall ist die Durchführung des hausinternen Hygieneaudits mit einer ortsbezogenen Unterweisung zur Standardhygiene verbunden. Hierbei sind auch Ergebnisse des Audits einzubeziehen.

  13. Verfahrensanweisung „Ausbruchsmanagement“
  14. Ziel: Nachweis einer aktuellen Verfahrensanweisung zum Ausbruchsmanagement.

    Durchführung: Nachweis einer aktuellen Verfahrensanweisung zum Ausbruchsmanagement.  Die Verfahrensanweisung darf nicht älter als 4 Jahre sein. Die Verfahrensanweisung muss folgende Kriterien berücksichtigen:

    • Sie ist an die Gegebenheiten der jeweiligen Einrichtung angepasst;
    • Der zuständige Kontakt im Gesundheitsamt wird dort namentlich und mit Kontaktdaten (Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse) benannt;
    • Die Mitglieder des Ausbruchsteams sind dort namentlich und mit Kontaktdaten (Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse) benannt;
    • Der Ablauf eines Ausbruchsmanagements wird dort explizit und leicht verständlich beschrieben;
    • Die Zuständigkeiten im Falle eines Ausbruchs sind eindeutig geklärt.
  15. Wundversorgung und Verbandwechsel
  16. Ziel: Gewährleistung eines adäquaten Wundmanagements.

    Durchführung: Die teilnehmende Einrichtung hat eine aktuelle Richtlinie zur Durchführung von Verbandswechsel. Die Richtlinie darf nicht älter als vier Jahre sein. Außerdem muss eine interne oder externe Fachperson zur Wundversorgung verfügbar sein.

  17. Verfahrensanweisung „Reinigung und Desinfektion“
  18. Ziel: Nachweis einer aktuellen Verfahrensanweisung „Reinigung und Desinfektion“.

    Durchführung: Nachweis einer aktuellen Verfahrensanweisung „Reinigung und Desinfektion“. Die Verfahrensanweisung darf nicht älter als 4 Jahre sein. Die Verfahrensanweisung ist Teil des Hygieneplans.
    Sie muss die folgenden Kriterien beinhalten:

    • Reinigungs- und/oder Desinfektionsbereich;
    • Wann wird die Reinigung und/oder Desinfektion durchgeführt;
    • Womit wird die Reinigung und/oder Desinfektion durchgeführt (nur zugelassene Produkte);
    • Konzentration/Einwirkzeit/Zubereitungsweise;
    • Wie wird die Reinigung und/oder Desinfektion durchgeführt;
    • Von wem wird die Reinigung und/oder Desinfektion durchgeführt;
    • Wer überzeugt sich vom ordnungsgemäßen Umsetzen der Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen und in welchen zeitlichen Abständen;
    • Wer kontrolliert die verwendeten Putzmittel und andere Putzutensilien.
  19. Prävention von Harnwegsinfektionen
  20. Ziel:Vermeidung von Harnwegsinfektionen durch die kontinuierliche Indikationsprüfung und Förderung der Harnkontinenz.

    Durchführung: Einerseits ist eine regelmäßige (2x pro Jahr) Indikationsprüfung für Harnwegskatheter zu erbringen. Hierzu werden die einzelnen Katheterträger erfasst und eine Zusammenfassung erstellt und dem Gesundheitsamt zugeschickt.  Andererseits ist der DNQP-Expertenstandards „Förderung der Harninkontinenz in der Pflege“ umzusetzen.