Qualitätssiegel Rehaeinrichtungen

Ziele des Qualitätssiegels

Krankheitserreger kennen keine Grenzen. Diese Erkenntnis bezieht sich nicht nur auf Landes- und Staatsgrenzen, sondern auch auf die Grenzen zwischen den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens. Rehabilitationseinrichtungen sind ein wichtiger Bestandteil des Gesundheitssystems und zentraler Angelpunkt, z.B. in der Nachbehandlung von Traumata, von neurologischen und orthopädischen Erkrankungen und in der Nachsorge und Behandlung von z.B. psychosozialen Erkrankungen.

So unterschiedlich die einzelnen Rehabilitationseinrichtungen im Hinblick auf Ausrichtung und Ausstattungen auch sind, stellen sie doch alle ein Drehkreuz für Patienten dar, die von zu Hause oder aus Akutkrankenhäusern aufgenommen werden und anschließend in weitere Einrichtungen oder nach Hause entlassen werden.

Gerade diese Drehkreuzfunktion erfordert aus infektiologischer Sicht ein angepasstes und auf das Patientenklientel abgestimmtes Hygienemanagement, um einer Verbreitung von Erregern, insbesondere multiresistenten Erregern (MRE) entgegenzutreten. Von zentraler Bedeutung ist hierbei eine gut etablierte und gelebte Basishygiene in allen beteiligten Einrichtungen des Gesundheitswesens, denn neben der ursächlichen Erkrankung bringt der Patient auch immer seine eigene Bakterienflora, mit z.T. auch pathogenen Bakterien, in die entsprechende Einrichtung mit.

Da Rehabilitationseinrichtungen ein wichtiger Partner in der Versorgung von Patienten sind, wurde im Rahmen der Projekte EurSafety-Health-net und EurHealth-1Health ein Qualitätssiegel für Rehabilitationseinrichtungen, das sogenannte „Rehasiegel”, entwickelt. Die Kriterien des Siegels sind auf die unterschiedlichen Ausrichtungen von Rehabilitationseinrichtungen abgestimmt. So sind die Anforderungen für eine Rehabiltitationseinrichtung mit psychatrischer Grundausrichtung andere als für eine Einrichtung zur Intensivversorgung.

Die Rehasiegel sind unterteilt in 10 sogenannte Qualitätsziele, mit unterschiedlichen Inhalten aus den Bereichen Hygiene und Infektionsschutz. Insgesamt können jeweils 100 Punkte erreicht werden. Zur Erlangung des Siegels müssen die teilnehmenden Einrichtungen mind. 50% der geforderten Punkte erzielen. In Qualitätszielen, die zentrale hygienische Themen beinhalten, z.B. der Aspekt der Händehygiene, müssen alle Punkte erreicht werden.

Teilnehmende Einrichtungen werden in Form von Informationsmaterial, Fortbildungsveranstaltungen, ggf. Workshops und Beratung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst unterstützt.

Erläuterung zu den Qualitätszielen zur Erlangung des Qualitätssiegels für Rehabilitationseinrichtungen der Gruppe 1

Gruppe 1: Charakteristika der Reha-Einrichtungen
Einrichtungen mit vorwiegend psycho-sozialer Ausrichtung, wie Mutter-Kind-Einrichtungen, Einrichtungen für Suchtkranke oder essgestörte Personen, d.h. Rehabilitanden der Phasen E und F.

Das erste Qualitätssiegel für Rehabilitationseinrichtungen der Gruppe 1 wird für drei Jahre verliehen und kann auf Antrag nach erneuter Überprüfung verlängert werden.

Es werden im Folgenden 10 Qualitätsziele (QZ) definiert. Für jedes Qualitätsziel werden zwischen 2 und 10 Qualitätspunkte (QP) vergeben. Insgesamt können gemäß der nachfolgenden Tabelle bis zu 100 QP vergeben werden:

QZ Beschreibung Maximale QP
1 Strukturqualität und Umsetzungsstrategien 10
2 Netzwerkarbeit und Wissensmanagement 10
3 Standardhygiene – Händehygiene 10
4 Standardhygiene – Hygieneplan 10
5 Risikoanalyse und –bewertung: Interne Audits 10
6 Richtlinie MRE 10
7 Richtlinie Harnwegsinfektion 10
8 Richtlinie Influenza 10
9 Richtlinie Gastroenteritis 10
10 Patientensicherheit durch Patienteninformation 10
Gesamtpunktzahl (maximale QP) 100

Zur Erlangung des Qualitätssiegels müssen mindestens 50% der Gesamtpunkte (d.h. 50 QP) erreicht werden. Falls nicht anders angegeben, muss mindestens 1 QP für jedes QZ erreicht werden.

EQS 1: Erläuterung der Ziele für Rehabilitationseinrichtungen der Gruppe 1
  1. Strukturqualität und Umsetzungsstrategien
  2. Ziel: Sicherung der notwendigen personellen und organisatorischen Voraussetzungen für eine effektive Infektionsprävention in der Rehabilitationseinrichtung und Sicherung des Wissenstransfers bzw. der Umsetzung der notwendigen Hygienemaßnahmen in die jeweilige Unternehmenskultur.

  3. Netzwerkarbeit und Wissensmanagement
  4. Ziel: Die teilnehmende Institution nimmt an einem bereits bestehenden MRE-Netzwerk teil und gestaltet dies aktiv mit. Die hygienebeauftragten Mitarbeiter/-innen aktualisieren regelmäßig ihr fachspezifisches Wissen und leiten es in der Rehabilitationseinrichtung weiter.

  5. Standardhygiene – Händehygiene
  6. Ziel: Die Mitarbeiter/-innen der teilnehmenden Institution führen die hygienische Händedesinfektion, als zentrales und evidenzbasiertes Mittel zur Verhinderung der Verbreitung von MREs und anderen Erregern, sachlich und fachlich korrekt und mit einer hohen Compliance durch.

  7. Standardhygiene – Hygieneplan
  8. Ziel: Die teilnehmende Institution setzt die Inhalte des vom Länder-Arbeitskreis zur Erstellung von Hygieneplänen nach §36 IfSG erarbeiteten Rahmenhygieneplans für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen um.

    Die teilnehmende Einrichtung hat einen Hygieneplan unter Berücksichtigung der Inhalte des o.g. Rahmenhygieneplans und gemäß den individuellen Gegebenheiten des Hauses erstellt. Der Nachweis erfolgt durch dessen Vorlage. Der Hygieneplan wird jährlich überprüft und ggf. angepasst. Alle Mitarbeiter/-innen sind in diesen Hygieneplan eingewiesen und wissen, wo er steht. Der Nachweis erfolgt über die Teilnehmerlisten.

    In diesem Ziel müssen alle Punkte erfüllt werden.

  9. Risikoanalyse und –bewertung: Interne Audits
  10. Ziel: Zur Identifizierung von Risikobereichen und Risikosituationen sowie zur Überprüfung der Umsetzung der hygienerelevanten Maßnahmen führt die hygienebeauftragte Kraft interne Begehungen durch.

    Der/die Hygienebeauftragte der teilnehmenden Einrichtung führt anhand eines frei gestaltbaren Begehungsprotokolls mind. 2x jährlich eine interne Begehung durch. Dabei werden alle hygienerelevanten Maßnahmen und Gerätschaften überprüft und ggf. Risikobereiche und Risikosituationen benannt. Die Überprüfung erfolgt anhand des jeweiligen Begehungsprotokolls.

    In diesem Ziel müssen alle Punkte erfüllt werden.

  11. Richtlinie MRE
  12. Ziel: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Umgang mit MRE-Trägern.

    Für den Nachweis einer aktualisierten MRE-Richtlinie sind maximal 10 QP erreichbar (4 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 6 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein).

  13. Richtlinie Harnwegsinfektionen
  14. Ziel: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Vorgehen bei Harnwegsinfektionen.

    Für den Nachweis einer aktualisierten Richtlinie „Harnwegsinfektionen“ sind maximal 10 QP erreichbar (4 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 6 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegelvergebenden Stelle vorgelegt werden.

  15. Richtlinie Influenza
  16. Ziel: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Vorgehen bei Influenza.

    Für den Nachweis einer aktualisierten Richtlinie „Influenza“ sind maximal 10 QP erreichbar (4 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 6 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegelvergebenden Stelle vorgelegt werden.

  17. Richtlinie Gastroenteritis
  18. Ziel: Nachweis einer aktuellen Richtlinie zum Vorgehen bei Gastroenteritis.

    Für den Nachweis einer aktualisierten Richtlinie „Gastroenteritis“ sind maximal 10 QP erreichbar (4 QP für das Vorhandensein einer Richtlinie, weitere 6 QP für Aktualität, d. h., die Richtlinie darf nicht älter als 4 Jahre sein). Als Nachweis muss die Richtlinie der Siegelvergebenden Stelle vorgelegt werden.

  19. Patientensicherheit durch Patienteninformation
  20. Ziel: Zur Verhinderung der Verbreitung von Erregern führt die teilnehmende Institution Schulungen bzw. Anleitungen für Patienten/-innen zum Thema “Händehygiene” und “Infektionsschutz” möglichst am Beginn der Rehabilitationsmaßnahme durch. Dabei wird auch auf die besonderen Maßnahmen im Rahmen einer Kolonisation, z.B. mit MRE, eingegangen. Besucher und Angehörige werden zur hygienischen Händedesinfektion angeleitet.

    In diesem Ziel müssen alle Punkte erfüllt werden.

Erläuterung zu den Qualitätszielen zur Erlangung des Qualitätssiegels für Rehabilitationseinrichtungen der Gruppen 2 + 3

Gruppe 2: Charakteristika der Reha-Einrichtungen
Einrichtungen mit vorwiegend medizinisch-pflegerischer Ausrichtung für Anschlussheilbehandlungen entsprechend der Rehabilitations- Phasen C und D mit unterschiedlichen medizinischen Schwerpunkten wie Orthopädie, Traumatologie, Kardiologie, Neurologie, Onkologie, etc.

Gruppe 3: Charakteristika der Reha-Einrichtungen
Einrichtungen mit vorwiegend medizinischer, teilweise auch intensivmedizinischer Ausrichtung zur Anwendung von Akutbehandlungen und Früh-Rehabilitationen entsprechend der Rehabilitations-Phasen A und B mit unterschiedlichen medizinischen Schwerpunkten wie z.B. Orthopädie, Traumatologie, Kardiologie, Neurologie, etc.

Das erste Qualitätssiegel für Rehabilitationskliniken der Gruppen 2 und 3 wird für drei Jahre verliehen und kann auf Antrag nach erneuter Überprüfung verlängert werden.

Es werden im Folgenden 10 Qualitätsziele (QZ) definiert. Für jedes Qualitätsziel werden zwischen 2 und 10 Qualitätspunkte (QP) vergeben. Insgesamt können gemäß der nachfolgenden Tabelle bis zu 100 QP vergeben werden:

QZ Beschreibung Maximale QP
1 Strukturqualität und Umsetzungsstrategien 10
2 Netzwerkarbeit und Wissensmanagement 10
3 Standardhygiene – Händehygiene 10
4 Standardhygiene – Hygieneplan 10
5 Risikoanalyse und –bewertung 10
6 Screening und Antibiotikamanagement 10
7 Surveillance 10
8 Ausbruchsmanagement 10
9 Informations- und Entlassungsmanagement 10
10 Patientensicherheit durch Patienteninformation 10
Gesamtpunktzahl (maximale QP) 100

Zur Erlangung des Qualitätssiegels müssen mindestens 50% der Gesamtpunkte (d.h. 50 QP) erreicht werden. Falls nicht anders angegeben, muss mindestens 1 QP für jedes QZ erreicht werden.

EQS 1: Erläuterung der Ziele für Rehabilitationseinrichtungen der Gruppen 2 + 3
  1. Strukturqualität und Umsetzungsstrategien
  2. Ziel: Sicherung der notwendigen personellen und organisatorischen Voraussetzungen für eine effektive Infektionsprävention in der Rehabilitationseinrichtung und Sicherung des Wissenstransfers bzw. der Umsetzung der notwendigen Hygienemaßnahmen in die jeweilige Unternehmenskultur.

  3. Netzwerkarbeit und Wissensmanagement
  4. Ziel: Die teilnehmende Institution nimmt an einem bereits bestehenden MRE-Netzwerk teil und gestaltet dies aktiv mit. Die hygienebeauftragten Mitarbeiter/-innen aktualisieren regelmäßig ihr fachspezifisches Wissen und leiten es in der Rehabilitationseinrichtung weiter.

  5. Standardhygiene – Händehygiene
  6. Ziel: Die Mitarbeiter/-innen der teilnehmenden Institution fü̈hren die hygienische Händedesinfektion, als zentrales und evidenzbasiertes Mittel zur Verhinderung der Verbreitung von MREs und anderen Erregern, sachlich und fachlich korrekt und mit einer hohen Compliance durch.

  7. Standardhygiene – Hygieneplan
  8. Ziel: Die teilnehmende Institution setzt die Inhalte des vom Länder-Arbeitskreis zur Erstellung von Hygieneplänen nach §36 IfSG erarbeiteten Rahmenhygieneplans fü̈r Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen um.

    Die teilnehmende Einrichtung hat einen Hygieneplan unter Berücksichtigung der Inhalte des o.g. Rahmenhygieneplans und gemäß den individuellen Gegebenheiten des Hauses erstellt. Der Nachweis erfolgt durch dessen Vorlage. Der Hygieneplan wird jährlich ü̈berprü̈ft und ggf. angepasst. Alle Mitarbeiter/-innen sind in diesen Hygieneplan eingewiesen und wissen, wo er steht. Der Nachweis erfolgt über die Teilnehmerlisten.

    In diesem Ziel müssen alle Punkte erfü̈llt werden.

  9. Risikoanalyse und –bewertung
  10. Ziel: Zur Identifizierung von Risikobereichen und Risikosituationen führt die teilnehmende Institution eine Risikoanalyse und –bewertung durch.

    Die teilnehmende Einrichtung führt eine Risikoanalyse und –bewertung unter Berücksichtigung der folgende Aspekte durch:

    • Identifikation von Risiko-Situationen und Risiko-Bereichen für die Übertragung von MREs
    • Risikoanalyse unter Benennung der die Gefährdung erhöhenden bzw. senkenden Faktoren
    • Risikobewertung im Hinblick auf die definierten Schutzziele
    • Zuordnung der risikoadaptierten Präventivmaßnahmen als Ergänzung der Standardhygiene
  11. Screening und Antibiotikamanagement
  12. Ziel: Zur Klärung der lokalen diagnosespezifischen Erreger- und Resistenzsituation führt die teilnehmende Einrichtung ein Screening auf MRE regelmäßig durch und schafft Strukturen zur Optimierung des Antibiotika-Einsatzes).

  13. Surveillance
  14. Ziel: Die teilnehmende Einrichtung schafft sich einen Überblick über die Händehygiene-Compliance und über das Auftreten von MREs als zwei Parameter zur Steuerung von Maßnahmen zur Infektionsprävention.

    Die teilnehmende Einrichtung ermittelt den Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln auf Basis der HAND-KISS-Kriterien des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomiale Infektionen. Und: die teilnehmende Einrichtung erfasst die MRSA-Fälle auf Basis Kriterien von MRSA-KISS-REHA des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen sowie alle weiteren MRE-Fälle.

  15. Ausbruchsmanagement
  16. Ziel: Die teilnehmende Einrichtung hat ein auf ihre Bedürfnisse abgestimmtes, schriftlich fixiertes Ausbruchsmanagement entwickelt, welches allen Mitarbeitern/-innen bekannt ist.

  17. Informations- und Entlassungsmanagement
  18. Ziel: Die Mitarbeiter/-innen der teilnehmenden Institution und der weiterbehandelnden Einrichtungen sind nach Entlassung des Patienten über den MRE-Status informiert und können daraus adäquate Maßnahmen ableiten.

  19. Patientensicherheit durch Patienteninformation
  20. Ziel: Zur Verhinderung der Verbreitung von Erregern führt die teilnehmende Institution Schulungen bzw. Anleitungen für Patienten/-innen zum Thema “Händehygiene” und “Infektionsschutz” möglichst am Beginn der Rehabilitationsmaßnahme durch. Dabei wird auch auf die besonderen Maßnahmen im Rahmen einer Kolonisation, z.B. mit MRE, eingegangen. Besucher und Angehörige werden zur hygienischen Händedesinfektion angeleitet.